Osteomielitis costal por Staphylococcus aureus: Reporte de caso en paciente pediátrico

ABSTRACT

Osteomyelitis is a frequent condition in pediatrics, with different risk factors, the main one being hematogenous and rarely others such as direct inoculation or contiguity. Staphylococcus aureus represents the most frequent bacterium related to this condition. The long bones are the most affected and its presentation is more frequent at school age. A case presented is a bone infection, with an unusual triggering factor, at an unusual age of osteomyelitis, in an also unusual site, with a differential diagnosis that suggested just pulmonary infection or a congenital tumor due to the clinical presentation and the radiological findings. Given its rare presentation, it is the objective of teaching this case.

KEYWORDS

Osteomielitis, Staphylococcus aureus, unusual presentation

INTRODUCCIÓN

Staphylococcus aureus, aunque general mente se identifica como un comensal, es también una causa común de infecciones bacterianas humanas, incluso de la piel y otros tejidos blandos, huesos, torrente sanguíneo y vías respiratorias; puede infectar cualquier hueso del cuerpo ya sea por extensión directa desde otro tejido o por diseminación hematógena.

La osteomielitis costal es una entidad extremadamente rara que representa menos del 1% de todas las osteomielitis hematógenas. Puede resultar de un traumatismo penetrante, una infección contigua (p. ej., empiema o neumonía) o por vía hematógena desde un foco de infección distante. La mayoría de los casos de osteomielitis en niños previamente sanos son adquiridas por vía hematógena.1

CASO CLÍNICO

Masculino de 2 meses de edad, producto de la sexta gestación, nace en domicilio por partera, con alimentación basada en lactancia materna exclusiva, sin esquema de vacunación, previamente sano. Inicia padecimiento con presencia de tos seca sin predominio de horario, rinorrea hialina, elevaciones térmicas no cuantificadas, con presencia de una tumoración a nivel de tórax de 10 días de evolución, agregándose intolerancia a la vía oral un día previo a su ingreso, lo cual fue motivo de consulta. A la exploración física, se observa masa torácica de 5 cm aproximadamente en hemitórax izquierdo, eritematosa, de consistencia blanda, caliente, disminución de los movimientos respiratorios e hipoventilación en hemitórax izquierdo, por lo que se ingresa para su abordaje como neumonía adquirida en la comunidad complicada vs. probable absceso de pared costal, requiriendo apoyo de oxígeno por puntas nasales con adecuada saturación. Se inició manejo con doble esquema antibiótico a base de clindamicina y cefotaxima ajustado a dosis ponderal.

Se reportan laboratorios de ingreso con hemoglobina de 7.1 g/dL, hematocrito 22.3%, leucocitos 29,100/ uL, neutrófilos totales de 18,333/ uL, linfocitos 10,185/uL, plaquetas 493,000/uL, sodio 133 mmol/L, po- tasio 4.7 mmol/L, calcio 8.6 mmol/L, cloro 97 mmol/L, proteína C reactiva 21.2 mg/dL; velocidad de sedimentación globular de 34 mm/h.

Durante su estancia intrahospitalaria, se realizan estudios de imagen, reportando radiografía con presencia de radiopacidad de tejidos blandos de pared torácica inferior izquierda, con deformidad de séptima costilla izquierda (Figura 1), ultrasonido de tórax que concluye absceso de tórax, así como de tomografía de tórax con reporte de parénquima pulmonar con afección del espacio acinar, en pared posterior y región basal bilateral con áreas de consolidación y derrame loculado en pared lateral izquier- da, donde se observa condensación pulmonar bilateral, sin borramiento de ángulos costodiafragmáticos, con absceso de pared y destrucción de la séptima costilla (Figura 2).

Se realiza punción de la tumoración observando salida de secreción puru- lenta con citológico que reporta 100% de polimorfonucleares, con tinción de Gram positiva a cocos grampositivos en forma de racimos. Se realizan es- tudios de laboratorio, que reportan prueba de VIH negativa, BAAR en jugo gástrico negativo, reporte de cul- tivo de secreción positivo a Staphylococ- cus aureus con antibiograma sensible a clindamicina, vancomicina, ciprofloxa- cino, levofloxacino, tetraciclina, trime- toprima/sulfametoxazol, por lo que se ajustó manejo antibiótico a base de monoterapia con clindamicina.

Se observa adecuada evolución, tolerancia adecuada al aire ambiental con destete de apoyo de oxígeno y mejoría clínica y de laboratorios al término del tratamiento antibiótico posterior a catorce días de manejo reportándose proteína C reactiva de 1.7 mg/dL, hemoglobina 9.62 g/dL, hematocrito 29.2%, leucocitos 14,160/uL, neutrófilos 8,637/uL, linfocitos 5,239/uL, plaquetas 560,000/uL. Se egresa sin complicaciones, con resolución tanto del cuadro neumónico y óseo, para seguimiento y control ambulatorio.

DISCUSIÓN

La osteomielitis hematógena aguda ocurre cuando las bacterias ingresan y proliferan dentro del tejido celular y de la matriz extracelular del hueso, generalmente acompañada de una respuesta inflamatoria del huésped. Las bacterias pueden llegar a las matrices óseas por vía hematógena, por diseminación (bacteriemia primaria), inoculación directa (traumática o procedimental), o diseminación contigua por infección de tejidos o espacios adyacentes (tejidos blandos o líquido sinovial). Por igual, la infección en los huesos se puede propagar a articulaciones adyacentes o tejidos blandos y en el torrente sanguíneo, que puede conducir a una bacteriemia secundaria con o sin focos metastásicos de infección.2,3

Existen factores de riesgo asociados a osteomielitis en niños como pueden ser cursar con otra infección concurrente conocida (urinaria, respiratoria, cardiaca, articular, entre otras), antecedentes de trauma reciente (fractura abierta, heridas), sexo masculino, edad menor de 5 años, haber cursado con procedimiento quirúrgico reciente y cuerpo extraño retenido.4

La osteomielitis es una de las infecciones invasivas más comunes en los niños.5,6 La mayoría de los casos se deben a la diseminación hematógena y generalmente ocurren en la metáfisis de los huesos largos, como el fémur y la tibia.5 Aunque es extremadamente raro, se ha informado osteomielitis en huesos más pequeños, como las costillas.

Los primeros signos y síntomas de la osteomielitis costal suelen ser sutiles e inespecíficos, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado. En niños mayores y adolescentes, Staphylococcus aureus es el patógeno que más infecta, pero también pueden estar involucrados organismos atípicos.6

La presentación clínica habitual de la osteomielitis costal es un paciente con fiebre acompañada de dolor torácico, abdominal o de espalda, y un absceso o seno supurante que no cicatriza.7 Las anomalías de laboratorio que generalmente se observan con la osteomielitis costal incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos, una velocidad de sedimentación globular elevada y una proteína C reactiva elevada, que son típicas de una infección bacteriana.7

Edema, calor, eritema, y sensibilidad sobre el hueso infectado son comunes, pero pueden no siempre ser visibles o palpables, dependien- do de la ubicación de la infección. El dolor o sensibilidad desproporcionado al tacto deben hacer sospechar de osteomielitis en lugar de una presunta infección de tejidos blandos.8

Con respecto a la patogenia de la osteomielitis, una vez que se establecen los focos bacterianos, los fagocitos viajan al sitio, producien- do exudado inflamatorio, formando abscesos e impactando en múltiples regiones, incluida la médula ósea, la corteza, el periostio y los tejidos blandos circundantes.9-10

En total, quedaron 163 pacientes, de los cuales hubo 28 (17.1%) que cursaron con cuadro abdominal, ya fuese sintomatología de dolor abdominal vs pélvico, así como con o sin cuadro enteral, o solo náusea y vómito

La diferencia entre una infección sin complicaciones y una con complicaciones, se basa en las características de la presentación clínica y el curso del tratamiento. Es más probable que las infecciones complicadas requieran intervenciones diagnósticas y terapéuticas adicionales y una terapia de mayor duración. Por ejemplo, uno o más hemocultivos positivos por sí solos no se consideran como infección complicada. La extensión local de la infección a los tejidos blandos adyacentes que responde rápida- mente al tratamiento con o sin intervención quirúrgica también puede considerarse sin complicaciones. Aunque a menudo se asocia con otras características clínicas o cursos que razonablemente se consideran complicados, un niño con sepsis inicial o choque séptico que responde rápidamente al tratamiento puede considerarse sin complicaciones.11

Los cambios radiológicos generalmente ocurren de 1 a 2 semanas después de la presentación clínica de un absceso. Las características radiológicas típicas de la osteomielitis costal son la inflamación de los tejidos blandos adyacentes a la costilla infectada con una densidad de tejido blando extrapleural.

Aproximadamente 2 a 3 semanas después de la presentación, a menudo se observa una reacción perióstica en el hueso caracteri- zada por una reacción osteolítica. El edema pericostal también puede verse en este momento por ecografía. Aunque este hallazgo puede verse en casos de traumatismo, enfermedad inflamatoria o enfermedad neoplásica, con alta sospecha clínica de osteomielitis costal, el hallazgo ultrasonográfico de edema pericostal es una indicación expedita y una manera fácil de confirmar la osteomielitis de las costillas. La radiografía simple y la ecografía son estudios radiológicos apropiados de primera elección para diagnosticar la osteomielitis costal; sin embargo, también se pueden usar una tomografía computarizada y una gammagrafía ósea. Los hallazgos en la tomografía computarizada generalmente incluyen una masa de base pleural con necrosis central en la proximidad de la costilla infectada. Se puede usar una gammagrafía ósea, más comúnmente con pirofosfato de tecnecio; sin embargo, los hallazgos pueden no verse hasta 2 semanas después de la presentación clínica, cuando generalmente se notan los hallazgos osteolíticos.12

No hay un estándar de oro como régimen antibiótico para la osteomielitis, con un número limitado de evidencia publicada que compare directamente antibióticos específicos.13 La toma de decisiones terapéuticas está fuertemente influenciada por epidemiología microbiológica regional y patrones de resistencia a los antibióticos, con enfoque particular en la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) adquirida en la comunidad local.4

Basado en patógenos históricos, los antibióticos de primera línea suelen ser betalactámicos (p. ej., cefalotina, dicloxacilina), dada su eficacia contra Staphylococcus aureus sensible a meti- cilina (SASM), K. kingae, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae. La clindamicina tam- bién se utiliza con frecuencia, particularmente si hay sospecha de SARM adquirido en la comunidad, y en aquellos pacientes alérgicos a los betalactámicos 13,14-16 En el caso de SARM, la vancomicina y teicoplanina son de elección.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico de osteomielitis costal requiere un alto índice de sospecha dada su clínica inespecífica y su baja incidencia, pudiendo imitar fácilmente otros diagnósticos, como neumonía o tumores óseos. Cobra interés la buena evolución del proceso neumónico y la importancia del correcto drenaje del cúmulo séptico, así como de una terapia farmacológica dirigida por cultivo para una adecuada evolución.

REFERENCIAS

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Este artículo debe citarse como:
Neme-Díaz GA, Pérez-Barrera AGS, Ramírez de los Santos JJ, et al. Osteomielitis costal por Staphylococcus aureus: Reporte de caso en paciente pediátrico. Rev Enferm Infecc Pediatr 2023;35(143):2358-62.