Brote de Stenotrophomonas maltophilia en una Unidad de Hemodiálisis, Toluca, Estado de México

ABSTRACT

Stenotrophomonas maltophilia has increased significantly in hospital settings in recent years, more frequently in bacteremia. There are reports of outbreaks, especially in immunocompromised patients. The management of these outbreaks is a challenge for infection preventionists in many aspects due to the excellent antibiotic resistance of this pathogen and that by nature, it has various mechanisms such as biofilm formation, quorum perception, production of extracellular enzymes, flagella, fimbriae, minor colony variant, low small membrane permeability, natural MDR flow systems, resistance genes, and production of chromosomally encoded two beta-lactamases.1 An outbreak is described in a hemodialysis unit of the Toluca ISSSTE General Hospital from June to August 2022.

KEYWORDS

Outbreak, Stenotrophomonas maltophilia, antibiotic resistance

INTRODUCCIÓN

Este estudio tiene como objetivo describir las características clínico-epidemiológicas de un brote por Stenotrophomonas maltophilia en el Hospital General Toluca ISSSTE en el área de hemodiálisis. Este microorganismo es un bacilo gramnegativo no fermentador, inicialmente denominado Bacterium bookeri en 1943, luego Pseudomonas maltophilia, posteriormente Xantomas maltophilia hasta el nombre con el cual la conocemos hoy establecido a partir del año 1993.2 Comúnmente, S. maltophilia causa infecciones relacionadas con las alteraciones del sistema inmune en pacientes gravemente enfermos.

La resistencia intrínseca de la bacteriemia para antibióticos específicos representa una dificultad para el tratamiento en los clínicos. Algunos reportes en la literatura señalan que, en los casos de bacteriemia por S. maltophilia, la mortalidad a 30 días fue de 53.3%.3 En los últimos poco más de 10 años, se presentó como un patógeno intrahospitalario con un aumento en su incidencia en la población mundial de 1.3 a 1.7%, la cual fue observada entre 2007-2012. El medicamento de elección para la infección por este patógeno, de acuerdo con Olga M Zając et al., ha sido trimetoprima/sulfametoxazol, sin embargo ha habido un aumento lento pero continuo en la resistencia a dicho fármaco mundialmente, las tasas de resistencia fluctúan entre 1-20%, los niveles más altos de resistencia se observan en Europa: Resaltando España con 27% y en algunos otros continentes; con representantes como China con 30-48%, Taiwán >25% y Turquía del 10-15%, por lo que algunas otras terapias alternativas han sido recomendadas, tales como: fluoroquinolonas (levofloxacino), minociclina y ticarcilina/clavulanato.4

En un estudio acerca de patrones de resistencia antimicrobiana en infecciones del torrente sanguíneo en pacientes en hemodiálisis, realizado en Palestina en el año 2022, se detectaron 1.5 infecciones/100 pacientes/mes, así también se demostró que 74% de las infecciones del torrente sanguíneo ocurrieron en pacientes portadores de catéter venoso central, mientras que el 23.4% se presentaron en pacientes con fístulas arteriovenosas y el 1.8% en pacientes portadores de injerto arteriovenoso. Ya se ha demostrado anteriormente que en contraste con los pacientes que cuentan con fístula arteriovenosa, los pacientes que utilizan catéter venoso central tienen un riesgo 20 veces mayor de bacteriemia relacionado con el acceso.5

A nivel mundial, la incidencia varía de 7.1 a 37.7 casos/10,000 egresos hospitalarios y la mortalidad se ha estimado entre 20-60% en casos de bacteriemia.6

ESTUDIO DEL BROTE

Se realizó un estudio longitudinal en el cual la población expuesta fue un total de 99 pacientes que recibieron terapia de reemplazo renal en la Unidad de hemodiálisis, de los cuales 13 pacientes fueron considerados como casos sospechosos y de estos siete fueron confirmados por laboratorio como parte del brote. Los casos sospechosos cumplían definición operacional de infección de torrente sanguíneo asociada a catéter establecida en el Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica hospitalaria RHOVE: “Paciente quien cuenta con antecedente de instalación de catéter central (en este caso Mahurkar) dentro de las 48 horas previas al inicio de los síntomas, más la presencia de 2 o más de los siguientes signos, síntomas y/o datos de laboratorio: fiebre, distermia o hipotermia, escalofríos, hipotensión, taquicardia, taquipnea (>20 respiraciones por minuto), pCO2 <32 mm Hg, leucocitosis (>12,000 leucocitos/ml), leucopenia (<4,000 leucocitos/ml) y/o recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica (bandas) >100%.”; presentando síntomas como: fiebre, escalofríos, hipotensión, taquicardia y náuseas.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

El 24 demayo de 2022 se reporta nuestro caso índice, que se trató de: mujer de 64 años, con aislamiento en hemocultivo central y periférico de S. maltophilia, el reporte bacteriológico de sensibilidad antimicrobiana mostro resistencia a ceftazidima y sensibilidad a levofloxacino y trimetoprima/ sulfametoxazol, al día siguiente se confirmó el segundo caso en un hombre de 61 años; ambos casos de pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. Como tal, dichas sesiones se realizaban de forma periódica de dos a tres días por semana, dependiendo de la necesidad de cada uno de los pacientes, dentro de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital General Toluca.

Se realizó un estudio longitudinal en el cual la población expuesta fue un total de 99 pacientes que recibieron terapia de reemplazo renal en la Unidad de hemodiálisis, de los cuales 13 pacientes fueron considerados como casos sospechosos y de estos siete fueron confirmados por laboratorio como parte del brote.

Dada esta situación de dos pacientes en dos días, se inició una vigilancia activa y visitas intencionadas a este servicio, investigando al 100% (99 pacientes) del grupo atendido del que formaban parte, en ese momento, de este servicio quienes se encontraban en un rango de edad de 19 a 79 años. De este total se encontraron 13 pacientes que cumplían con datos clínicos para ser considerados como casos probables, pero solo 7 fueron confirmados como parte del brote al obtener un aislamiento idéntico al de los dos casos iniciales; el resto de los casos probables fueron descartados al obtener un resultado con aislamiento diferente o un reporte sin desarrollo microbiano.

De los 7 pacientes confirmados 5 fueron hombres y 2 mujeres. Registrando una tasa de ataque para hombres del 9.6% y para mujeres del 4.3%, con un rango de edad de 51 a 71 años y un promedio de 63 años. La sintomatología que presentaron fue fiebre (100%), escalofríos (85.7%), taquicardia (28.6%), hipotensión (14.3%) y náuseas (14.3%). A todos se les dio manejo ambulatorio con levofloxacino durante siete días, y se mantuvo seguimiento tanto por parte de epidemiologia y su servicio de nefrología. La relación del estudio del brote se muestra en la Tabla 1.

En cuanto a los casos descartados, el aislamiento encontrado fue sin desarrollo (33.3%), Staphylococcus epidermidis (33.3%), Enterobacter hormaechei (16.6%) y Escherichia coli (16.6%).

Sólo un paciente de los casos confirmados tuvo que ser hospitalizado para cambio de catéter debido a persistencia de S. maltophilia en hemocultivo central y periférico posterior a completar el tratamiento específico. Como tal, a este paciente se le cambió su manejo de levofloxacino por meropenem + tigeciclina + trimetoprima/ sulfametoxazol; se le cambió el catéter y se recolocó posteriormente al segundo día de iniciada la nueva antibioticoterapia, la cual fue por 14 días, permaneciendo hospitalizado por 19 días, y se egresó con cultivos negativos para S. maltophilia.

Por parte del servicio de Epidemiología se realizaron diversas y variadas acciones, dentro de las más relevantes se realizaron métodos para reforzar la técnica adecuada de lavado de manos, así como el apego a los cinco momentos de este en el personal de Hemodiálisis, de esta acción se realizaron correcciones mínimas en la técnica del personal.

Se realizó capacitación al personal sobre infecciones de torrente sanguíneo asociadas a catéter para una detección rápida y oportuna, así como, en la técnica correcta de toma de hemocultivo. Durante el brote se tomaron cultivos tanto del agua de ósmosis y del equipo empleado para hemodiálisis, resultado positivo para Burkolderia cepacia en el agua de ósmosis.7 Por lo que se procedió a dar manejo para el tratamiento del agua de hemodiálisis acorde a los lineamientos de la normativa de hemodiálisis.8 Y para el mes de junio se toma- ron nuevos cultivos del agua de ósmosis los cuales fueron enviados al Laboratorio Central de Vigilancia Epidemiológica y Sanitaria donde fueron procesados y posteriormente reportados sin desarrollo microbiológico.

CONCLUSIONES

Como se comentó, se tomaron muestras del agua de ósmosis, así como de los diversos materiales empleados para el procedimiento de hemodiálisis, y dado el hecho de que no hubo cultivos positivos, salvo del agua de ósmosis, se consideró como la posible fuente de infección, al considerar acorde a nuestra investigación realizada, donde encontramos que en ciertas ocasiones dicho microorganismo podría ser confundido con S. maltophilia, y que se hacen necesarias pruebas muy específicas para su diferenciación, las cuales no se contaban en ese momento.7 Y a pesar de que cuando se conoció la sensibilidad a S. maltophilia, e igual resultó sensible a trimetoprima/sulfametoxazol, se optó por levofloxacino porque en ese momento, era el medicamento con el cual se contaba para su uso.

Concluimos que este estudio de brote es importante desde el punto de vista que valora los procedimientos que se requieren para minimi zar la contaminación o colonización tanto del agua de ósmosis (bacterias, levaduras, hongos, parásitos y virus) así como del equipo que se requiere para llevar a cabo dicho procedimiento. Resaltando la importancia de la realización de cultivos periódicos del agua de ósmosis y en caso de encontrar algún patógeno tratar de identificarlo adecuadamente, así como de iniciar el estudio de posibles casos de infección asociada en los pacientes sometidos a este procedimiento.

REFERENCIAS

1. Adegoke AA, Stenström TA, Okoh AI. Stenotrophomonas maltophilia as an Emerging Ubiquitous Pathogen: Looking Beyond Contemporary Antibiotic Therapy. Front Micro- biol. 2017 Nov 30; 8:2276. doi: 10.3389/fmicb.2017.02276. PMID: 29250041; PMCID: PMC5714879.
2. Kullar R, Wenzler E, Alexander J, Goldstein EJC. Overcoming Stenotrophomonas Maltophilia Resistance for a More Rational Therapeutic Approach. Open Forum Infect Dis. 2022 Mar 21;9(5): ofac095. Doi: 10.1093/ofid/ofac095. PMID: 35415194; PMCID: PMC8992361.
3. Chen Y, Suo J, Du M, et al. Clinical Features, Outcomes, and Risk Factors of Bloodstream Infections due to Stenotrophomonas Maltophilia in a Tertiary-Care Hospital of China: A Retrospective Analysis. Biomed Res Int. 2019 Dec 9; 2019:4931501. doi: 10.1155/2019/4931501. PMID: 31886220; PMCID: PMC6925753.
4. Zając OM, Tyski S, Laudy AE. The Contribution of Efflux Systems to Levofloxacin Resistance in Stenotrophomonas Maltophilia Clinical Strains Isolated in Warsaw, Poland. Biology (Basel). 2022 Jul 12;11(7):1044. doi: 10.3390/biology 11071044. PMID: 36101423; PMCID: PMC9311822.
5. AbuTaha SA, Al-Kharraz T, Belkebir S, et al. Patterns of microbial resistance in bloodstream infections of hemodialysis patients: a cross-sectional study from Palestine. Sci Rep. 2022 Oct 26;12(1):18003. Doi: 10.1038/s41598-022-21979- 7. PMID: 36289278; PMCID: PMC9605991.
6. Gajdács M, Urbán E. Prevalence and Antibiotic Resistance of Stenotrophomonas maltophilia in Respiratory Tract Sam- ples: A 10-Year Epidemiological Snapshot. Health Serv Res Manag Epidemiol. 2019 Aug 15; 6:2333392819870774. doi: 10.1177/2333392819870774. PMID: 31453265; PMCID: PMC6698998.
7. Diniz Rocha VF, Cavalcanti TP, Azevedo J, et al. The Outbreak of Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia Bloodstream Infections at a Hemodialysis Center. Am J Trop Med Hyg. 2020 Dec 14;104(3):848-853. doi: 10.4269/ ajtmh.20-1035. PMID: 33319730; PMCID: PMC7941797.
8. Norma Oficial Mexiacana NOM-003-SSA3-2010, Para la práctica de la hemodiálisis.

_________

Este artículo debe citarse como:
Hernandez-Fuentes EA, Navarro-Gutierrez PG, Lagunes-Wagner TJ, et al. Brote de Stenotrophomonas maltophilia en una Unidad de Hemodiálisis, Toluca, Estado de México. Rev Enferm Infecc Pediatr 2024;36(147):2390-4. ISSN: 1405-0749