Meningitis por Listeria monocytogenes en paciente inmunocompetente: a razón de un caso clínico

ABSTRACT

Listeria monocytogenes is a Gram-positive, opportunistic bacterium capable of causing serious diseases such as meningitis. The main risk factor is the susceptible host with cancer or human immunodeficiency virus infection, with hematopoietic progenitor cell transplantation, pregnant women, newborns, and older adults. Ubiquitous, whose source of contagion is contaminated food such as cold meats, sausages, cheeses, and smoked fish. Despite the fact that its incidence is low, reporting between 0.1 and 10 cases per million people infected per year; the impact on morbidity and mortality is high and its diagnosis is complex. We present the case of a 16-year-old female patient, immunologically competent, with no significant history and a complete vaccination schedule for her age; that she went to an emergency department with an infection in the central nervous system and a fatal evolution.

KEYWORDS

Listeria monocytogenes, acute bacterial meningitis, immunocompetent patients, processed foods, irri- gation water

INTRODUCCIÓN

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, anaerobio facultativo, catalasa-positivo, de bacilos cortos que se disponen en parejas. Son capaces de sobrevivir a temperaturas de 1°C hasta 45°C y a elevadas concentraciones de sodio.1

La listeriosis es una infección oportunista que puede llegar a ocasionar meningitis, meningoencefalitis, encefalitis, romboencefalitis y absceso cerebral

Como causante de una afección invasiva (listeriosis) a nivel de SNC, que lo es la meningitis aguda, ésta termina resultando en un problema relevante de salud pública por su impacto en la morbilidad y mortalidad en los pacientes susceptibles; no obstante, como tal estamos habituados a que los principales microorganismos causales de meningitis o meningoencefalitis aguda son: Streptococcus pneumoniae (49%) y Neisseria meningitidis (34%) y en menor frecuencia por respuesta a la vacunación contra Heamophilus influenzae tipo b; mismos que son transmitidos por vía respiratoria. Por su lado, L. monocytogenes (4%) es un agente de interés en pacientes inmunocomprometidos, con reporte de casos esporádicos en personas previamente sanas por exposición de origen entérico; su interés está enfocado en mejorar la sospecha clínica, las medidas de prevención y control e incrementar la supervivencia con el diagnóstico oportuno.2

El cuadro clínico característico de la meningitis aguda incluye cefalea, fiebre, rigidez de la nuca y alteraciones en el estado mental. Las infecciones por L. monocytogenes no son comunes; según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), solo se registran de 0.1 a 10 casos de infección por L. monocytogenes por millón de personas al año. Su mortalidad oscila del 30% a 36% con una tasa de evolución desfavorable de un 61%.3

Generalmente, cuando existe sospecha de un cuadro de meningitis por L. monocytogenes, los grupos vulnerables son el factor de riesgo; como personas mayores de 50 años, mujeres embarazadas, recién nacidos, pacientes que toman glucocorticoides o medicamentos a largo plazo, así como pacientes con diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal en etapa terminal; pero, sobre todo, pacientes con cáncer e infección por VIH o con trasplante de órganos o células hematopoyéticas. No obstante, de ello, es infrecuente encontrar esta infección en pacientes inmunocompetentes, pero puede presentarse.4

El diagnóstico se complementa con el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), la apariencia del LCR puede variar de claro a cierta turbidez dependiente de la concentración de proteínas o un número elevado de unidades formadoras de colonias (UFC) bacterianas y con frecuencia hay predominio de linfocitos.5 A partir del LCR se puede utilizar la tinción de Gram y el cultivo microbiológico; la sensibilidad de este último es de 60% a 90%.

El tratamiento de la meningitis por L. monocytogenes resulta un reto en oportunidad, tiempo y alta sospecha clínica para iniciar de manera oportuna el antibiótico dirigido ya que, según las guías de práctica clínica mexicanas, la cobertura empírica para meningitis aguda bacteriana de origen comunitario, es el uso de una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona o cefotaxima más vancomicina; antimicrobianos que no presentan cobertura para L. monocytogenes, provocando retraso en la atención. En el caso de alta sospecha de infección invasora por L. monocytogenes se sugiere la administración de ampicilina o amoxicilina.6

Actualmente, en México, los casos de infección por L. monocytogenes no están sujetos a vigilancia epidemiológica, por lo que no es obligatoria su notificación inmediata. Sin embargo, si se identifica como una Infección Asociada a la Atención de la Salud (IAAS), debe ser registrada en la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE).

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente femenino de 16 años, originaria y residente de área urbana en la zona del Bajío. Dentro de sus antecedentes relevantes refiere ingesta de agua de grifo y leche no pasteurizada, niega procesos infecciosos en las semanas más recientes, así como patologías que señalen inmunocompromiso. Inicia su padecimiento actual 48 horas previo a su ingreso con astenia, adinamia, cefalea holocraneana y fotofobia. Se agrega vómito de contenido gastrointestinal y fiebre de 39°C. Presenta pérdida del estado de alerta, motivo por el que llega a urgencias.

A la exploración física con Glasgow 13/15, febril, TA 110/80 mm Hg, con taquicardia y respiración profunda, no es evidente rigidez de nuca, pero sí presenta signos de Kernig y de Brudzinski. El hemograma con leucocitos 18,000 cel/ml a expensas de neutrofilia de 14,000 cel/ ml y linfocitos de 1550 cel/ml, plaquetas 190,000 cel/ml y hemoglobina 11.6 g/dl, glucosa central 136.4 mg/dl.

Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo con evidencia de edema cerebral difuso y resonancia magnética (RM) con realce meníngeo, sin datos de afectación parenquimatosa (Figura 1); punción lumbar con reporte citológico de LCR de aspecto ligeramente turbio, pleocitosis de 577 células/ml, polimorfonucleares 58%, glucosa 5 mg/ dl, proteínas 226 g/dl. Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona y vancomicina.

Se reporta tinción de Gram con bacilos grampositivos, tinción con tinta china negativa y tinción de Ziehl-Neelsen negativa. El cultivo de LCR presenta desarrollo a las 36 horas de L. monocytogenes (Figura 2). Al conocer el resultado del cultivo y el antibiograma, se modificó el tratamiento con ampicilina y gentamicina. La serología para infecciones por VIH, sífilis, hepatitis B y C resultó negativa. Resultado negativo para gonadotropina coriónica humana en sangre, descartando embarazo como factor de riesgo en mujer en edad fértil.

Paciente con deterioro neurológico grave y mala evolución hemodinámica, pese al ajuste antimicrobiano, fallece con datos de falla orgánica múltiple a las 72 horas de iniciado el manejo en unidad de cuidados intensivos.

DISCUSIÓN

Las infecciones del SNC representan una urgencia médica. La vacunación ha participado en disminuir la incidencia de microorganismos invasores, sin embargo, agentes como Streptoccocus pneumoniae y Neisseria meningitidis siguen siendo prevalentes en la población pediátrica. La meningitis por L. monocytogenes se presenta en un 3% en países desarrollados, con cifras ascendentes en países en vías de desarrollo con una mortalidad que asciende un 30%.1,2

Una vez infectados, hasta el 60% de los pacientes tienen una tasa de evolución desfavorable, es por esto que, un diagnóstico oportuno puede conducirnos a un tratamiento eficaz, que pueda reducir el porcentaje de mortalidad de nuestros pacientes.4

Es una bacteria ubicua, que se aísla en suelo, agua y alimentos cárnicos como embutidos, pollo y carne procesada y congelada, queso, leche no pasteurizada.6

La vía de transmisión es a través de alimentos contaminados, lo cual es motivo del variado cuadro clínico que puede ir desde una gastroenteritis aguda a infecciones invasoras de mal pronóstico para la vida. Actualmente, L. monocytogenes ha cobrado relevancia debido a los brotes que ha generado a lo largo del mundo, la gran mayoría por comer alimentos procesados y empaquetados.7

En 2021, se registró un brote en el este de los Estados Unidos por consumir quesos blandos procesados, este brote dejó 12 hospitalizados y 1 muerto. En 2019, un brote en España, asociado con el consumo de carne desmechada contaminada, dejó al menos 254 personas infectadas y 4 fallecimientos.

Sin embargo, los casos aislados de pacientes son infrecuentes. Se realizó una revisión de la literatura para poder determinar la cantidad de casos similares al nuestro en los 10 años más recientes (Tabla 1).

El tiempo que L. monocytogenes persiste en superficies inanimadas es de semanas a meses, y en aguas o estanques es de 90 días. Además, al ser un microorganismo psicrófilo tiene una alta resistencia al frío, sobreviviendo y multiplicándose en los refrigeradores y en la comida que hay dentro de ellos, siendo un ambiente perfecto para su desarrollo. La capacidad que tiene esta bacteria para formar biopelículas de agua en envases y frascos de alimentos procesados ha aumentado su transmisión.14

El uso de aguas no tratadas ha incrementado la transmisión de L. monocytogenes a través de vegetales crudos. Estudios realizados a lo largo del mundo encontraron la presencia de L. monocytogenes en efluentes de plantas tratadoras de aguas residuales. Además, un estudio en España concluyó que las lechugas regadas con aguas residuales contienen niveles significativamente altos de microorganismos, incluyendo L. monocytogenes, en comparación con las lechugas que fueron regadas con agua de fuentes subterráneas.15

El impacto de la calidad del agua de riego y la correcta manipulación e higiene de los alimentos para ingesta humana, es primordial para la salud de las personas.

CONCLUSIONES

La promoción de la salud y control y prevención de infecciones en la comunidad y personal de salud debe ser un ejercicio protagónico dentro de la salud pública. Sin duda, la infección por L. monocytogenes es una infección oportunista en pacientes sanos que puede resultar en complicaciones graves e incluso la muerte. Es importante conocer los antecedentes epidemiológicos (que incluye factores de riesgo), interpretación adecuada del LCR, que en este paciente no fue característico, pero que gracias al reporte del cultivo y la sospecha clínica se pudo realizar el diagnóstico oportuno y de certeza, para iniciar el tratamiento adecuado a tiempo.

REFERENCIAS

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Este artículo debe citarse como:
Martínez-Orozco IM, Hernández-Redondo M, Clemente-Callejas ZL, et al. Meningitis por Listeria monocytogenes en paciente inmunocompetente: a razón de un caso clínico. Rev Enferm Infecc Pediatr 2024;36(147):2401-7. ISSN: 1405-0749.