Resumen

Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) se presentan en todos los países del mundo, causando millones de casos por año y constituyen en los países en desarrollo una muy importante causa de morbilidad y mortalidad. Los agentes etiológicos de estas enfermedades son muy diversos e incluyen priones, virus, bacterias, protozoarios y helmintos. En la población infantil de los países latinoamericanos hay enfermedades provocadas por virus que originan una gran cantidad de casos aislados y de brotes, originados por el consumo de alimentos contaminados. En este artículo se mencionan los aspectos más sobresalientes relacionados con los factores que influyen en la aparición de ETA de origen viral y las medidas para evitar las ETA tanto en el hogar como en comedores institucionales y restaurantes. 

Palabras clave: enfermedades transmitidas por alimentos, ETA, alimentos contaminados, intoxicación por estafilococos, infección por Salmonella, infección por Cronobacter sakazakii, infección por Escherichia coli enteropatógena (ECEP), infecciones por virus en alimentos.


Abstract

Foodborne diseases (FBD) occur in all countries of the world, causing millions of cases per year and constitute a very important cause of morbidity and mortality in developing countries. The etiological agents of these diseases are very diverse and include prions, viruses, bacteria, protozoa and helminths. In the infantile population of the Latin American countries there are illnesses provoked by viruses that originate a great number of isolated cases and of outbreaks, originated by the consumption of contaminated foods. This article mentions the most outstanding aspects related to the factors that influence the occurrence of viral ETA and the measures to avoid the ETA both in the home and in institutional dining rooms and restaurants

Key words: foodborne diseases, foodborne pathogenic microorganisms, contaminated foods, enteropathogenic E. coli, nontyphoidal salmonellosis, Cronobacter infections in infants, staphylococcal food poisoning, viral gastroenteritis, hepatitis A.


Rotavirus

El descubrimiento del rotavirus se remonta a los años 70 y, en años subsecuentes se extendió su participación en las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedad diarreica aguda en todo el mundo; disminuyendo con la aparición y aplicación de la vacuna como una estrategia de salud pública.1 A nivel mundial, las infecciones por rotavirus provocan aproximadamente 600,000 muertes al año y 40% de hospitalizaciones en niños menores de cinco años. Pueden causar infecciones asintomáticas en niños menores de tres meses, pero en otros casos la diarrea grave origina deshidratación que puede provocar la muerte.2 En países con bajos ingresos, la mediana de la edad de la infección primaria se encuentra en un rango de seis a nueve meses, en países con altos ingresos el primer episodio puede aparecer entre los dos y cinco años.3

En cuanto a los mecanismos de transmisión, la vía fecal-oral es la más importante para la génesis de algunas ETA, incluyendo las causadas por rotavirus. La transmisión de persona a persona, a través de las manos, puede ser la vía en ambientes cerrados como casas, hospitales y guarderías, al tocar los niños alimentos o juguetes contaminados.2 Cuando los alimentos son la fuente de contaminación, entre los más frecuentes destacan las ensaladas o frutas o vegetales crudos que fueron preparados por una persona infectada. La enfermedad comienza en los dos días siguientes, se caracteriza principalmente por diarrea acuosa con una duración de tres a siete días; la infección puede ser grave en lactantes prematuros, ancianos y personas inmunocomprometidas.4 En los niños la infección natural por rotavirus confiere protección contra infecciones subsecuentes; este efecto protector reduce la gravedad de infecciones subsecuentes hasta hacerlas asintomáticas, siendo esta respuesta la base de la protección por la vacuna.5

Las partículas virales son altamente infecciosas y muy estables en el medioambiente, pues pueden sobrevivir por horas en las manos, durante días en superficies rígidas y por más de una semana en las heces humanas.2 La estabilidad de los rotavirus en el medioambiente ha permitido encontrarlos en muestras de agua de estuarios en cantidades altas (una a cinco partículas por galón). Son estables en un amplio rango de valores de pH pues mantienen su infectividad entre valores de tres y 11, infectividad que también mantienen después de 32 días cuando se encuentran entre -20 y 4 ºC y ante desinfectantes comunes como hipoclorito y etanol; son inactivados por luz ultravioleta. La dosis infectiva parece ser entre 10 y 100 partículas virales.4,6

Los individuos enfermos excretan cantidades elevadas de partículas virales (1012 partículas infecciosas/ml de heces) antes de los primeros síntomas de la infección, durante la fase diarreica, e incluso en una tercera parte de los casos después de una semana de que desaparecieron los síntomas. Muchas personas presentan infecciones con excreción del virus sin presentar diarrea.2,4  La máxima eliminación de partículas virales en las heces ocurre al tercer día de la sintomatología y después declina paulatinamente hasta el décimo día de la enfermedad, pero se puede observar la excreción del virus en heces hasta por 57 días en niños con enfermedad grave por rotavirus. En general las infecciones gastrointestinales por rotavirus son más graves que las producidas por otros agentes virales.7

La calidad del agua y las condiciones generales de higiene no son determinantes en esta enfermedad pues la incidencia de infecciones por rotavirus es parecida en países en vías de desarrollo y los desarrollados, antes de la vacunación. Sin embargo, la mortalidad es mayor en países pobres debido a la malnutrición y a la falta de atención oportuna, con las tasas más altas entre niños de tres a 11 meses, mientras que en los desarrollados las tasas más altas son de niños de dos años.2

Las vacunas contra rotavirus han probado su efectividad en diferentes países. En México, la reducción observada en la mortalidad por diarrea en menores de cinco años después de 2005 puede atribuirse en parte a la introducción de la vacuna contra el rotavirus en el programa, en los dos siguientes periodos estacionales se encontró una reducción importante en el número absoluto de muertes relacionadas con diarrea de cualquier origen, comparadas con las cifras basales antes de la vacunación.7,8 

Norovirus

En 1968 ocurrió un brote de gastroenteritis aguda (denominada entonces enfermedad invernal del vómito), entre estudiantes y maestros en una escuela en Norwalk, Ohio. Más de 90% de los enfermos presentaron náusea y vómito, y 38% de ellos diarrea. En 1972 Kapikian usó filtrados de muestras fecales del brote Norwalk para inducir la enfermedad en individuos voluntarios y al utilizar inmunomicroscopia electrónica se identificó un agente viral, denominándolo virus Norwalk.9,10 Estudios moleculares llevaron a incluirlo en la familia Caliciviridae y a su denominación actual de norovirus. Este virus es resistente a condiciones ambientales adversas, puede ser transmitido no sólo por alimentos o por agua, sino también por contacto persona-persona y por contacto con superficies del ambiente, diseminándose de forma rápida en grupos de personas que tienen un contacto cercano, por ejemplo en guarderías, prisiones y cruceros. Los norovirus pueden mantener su infectividad dos semanas después de permanecer en superficies y después de dos meses en el agua. Además, no es afectado por las concentraciones de desinfectantes normalmente usadas contra las bacterias,11-13 entre ellos los geles antibacterianos que contienen etanol.4   

La enfermedad por norovirus se transmite por vía fecal-oral, ya sea por consumo de alimentos o agua contaminados, con materia fecal o a través del contacto directo. Existe evidencia sobre la transmisión por vómito en aerosol, es decir, pequeñas gotas expulsadas bajo presión. Se sabe que los norovirus son causantes de la gran mayoría de las gastroenteritis epidémicas de origen no bacteriano en el humano, muchos casos se presentan en la población infantil, pero la mayor cantidad de brotes se han reportado en adultos. Así, se ha estimado que en Estados Unidos provocan 58% de todas las ETA locales con agente etiológico conocido, con un total de 5.5 millones anuales de infecciones (casos aislados y brotes), que resultan en 15,000 hospitalizaciones y 150 muertes, con un costo de 2 billones de dólares como consecuencia de los cuidados de salud y las pérdidas en productividad.14

El diagnóstico no se suele realizar todavía de forma habitual en muchos laboratorios (en particular en países en vías de desarrollo), aunque aquellos que participan en estudios de vigilancia epidemiológica han detectado la circulación de cepas de norovirus que evolucionan de forma secuencial a lo largo del tiempo, de forma similar a lo que sucede con los virus causantes de influenza.15 

En México, en muestras de niños menores de cinco años de edad provenientes de tres hospitales de la Ciudad de México, durante el periodo de marzo de 1998 a diciembre de 2000, con gastroenteritis aguda no asociada a ningún otro patógeno, el porcentaje  de muestras positivas para norovirus osciló entre 5.3 y 7.3 %.16 Por otra parte, en 414 muestras colectadas por la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, entre octubre de 2005 y diciembre de 2006, provenientes de pacientes con cuadro diarreico y prueba negativa para rotavirus, se encontraron 128 positivas para norovirus (32%).10

Entre los alimentos involucrados en brotes por norovirus están frutas, vegetales, carnes y ensaladas que han sido preparadas por una persona infectada. Las ostras que crecen en agua contaminada con materia fecal pueden filtrar y concentrar a estos virus.

La dosis infectiva es muy baja (de una a 10 partículas virales); las personas infectadas (tanto sintomáticas como asintomáticas) excretan cantidades muy altas (1 x 1012/g de heces) de partículas virales. Entre 24 y 48 horas después de la ingestión del alimento contaminado aparecen los primeros síntomas, siendo el más característico un vómito (a menudo explosivo), diarrea acuosa (sin presencia de sangre) con cólicos abdominales; aproximadamente 30% de las personas infectadas no manifiestan síntomas gastrointestinales pero excretan grandes cantidades de virus en las heces.17

Cuando se mencionan las ETA en los cruceros, por lo general se asocian con infecciones por norovirus, entre otras razones porque hay personal responsable de la detección y registro de las enfermedades, la cercanía de las cabinas que incrementa el contacto de los pasajeros y las personas que abordan en diferentes puertos pueden subir cuando se encuentran enfermos pero aún sin síntomas. 

Virus de la hepatitis A

El virus de la hepatitis A también es resistente a diversas condiciones ambientales y puede ser transmitido a través de alimentos y agua contaminados, utensilios para cocinar, tablas de picar, así como de persona a persona ya sea de manera directa o indirecta. Son extremadamente estables en condiciones ambientales como calor, congelación, sustancias químicas y desecación. Las concentraciones de desinfectantes usadas comúnmente contra las bacterias patógenas no se consideran efectivas contra estos virus; para inactivarlos es necesario cocinar los alimentos hasta que alcancen una temperatura interna de 88 °C por al menos medio minuto, o bien, hervir los alimentos en agua por al menos tres minutos.18 El agua, los mariscos y ensaladas son los alimentos más frecuentemente asociados con brotes.18,19 Con menor frecuencia, embutidos, sándwiches, frutas, jugos de frutas, leche y productos lácteos, así como vegetales. La contaminación de alimentos por trabajadores infectados en plantas procesadoras de alimentos y en restaurantes también es común.20

Aunque no se conoce con exactitud, se calcula que la dosis infectiva es baja (entre 10 y 100 partículas virales). Los individuos infectados (sintomáticos y asintomáticos) excretan en las heces elevadas cantidades de partículas virales (106 a 108/g de heces), incluso después de 36 días posteriores a la infección.20

La hepatitis A se presenta de forma esporádica y en epidemias, y tiende a reaparecer periódicamente en población susceptible. Estas epidemias relacionadas con alimentos o agua contaminados pueden propagarse de forma explosiva, causando pérdidas económicas muy considerables, como la epidemia registrada en Shangai en 1988, que afectó a unas 300,000 personas.21 Esta infección se encuentra estrechamente asociada con la falta de agua potable, un saneamiento deficiente y una mala higiene personal.19

En una revisión de 268 brotes de hepatitis A, entre 1991 y 2007, reveló que 53.6% ocurrió en guarderías.22 En México se presentó un brote de hepatitis A entre noviembre de 2012 y febrero de 2013 en una población de 221 niños de un mes hasta cuatro años de edad, con una tasa de ataque global de 13.1% y, considerando todos los asistentes a la guardería, de 9.5%.23

En las guarderías los brotes son favorecidos por los cambios constantes de pañal y las fallas en las medidas higiénicas que dependen del cuidado de los adultos. Se han descrito brotes de esta enfermedad en guarderías y escuelas de varios países, donde el reforzamiento de las medidas higiénicas y la vigilancia epidemiológica han sido las piedras angulares para su control; en ocasiones estas acciones han sido complementadas con la vacunación específica.23

Si bien hay vacunas seguras y eficaces para prevenir la hepatitis A, los medios más eficaces para luchar contra la enfermedad son el suministro de agua potable y las mejoras del saneamiento, como condiciones para evitar la presencia de este virus en los alimentos.19,21



Contaminación de los alimentos

Las ETA se originan cuando se ingiere un alimento contaminado, y se clasifican en tres tipos:


  • Infecciones: Los microorganismos presentes en los alimentos entran al cuerpo, provocando diversas manifestaciones clínicas.


  •     Intoxicaciones: El alimento contiene toxinas como consecuencia del crecimiento bacteriano; es posible que al momento de ingerirlo no haya bacterias viables y las toxinas son las causantes del cuadro clínico. En nuestro país las intoxicaciones por S. aureus son las más frecuentes.


  •     Toxiinfecciones: El cuadro clínico es consecuencia de una infección en la que el agente etiológico produce también toxinas, como sucede en ETA provocadas por Clostridium perfringens y Vibrio cholerae.


A diferencia de los virus y los protozoarios, las bacterias pueden reproducirse en una gran variedad de alimentos. Los parámetros más importantes para que esto suceda son las proteínas y la humedad que contengan. Por ello, los alimentos denominados perecederos son aquellos que poseen un alto contenido de proteínas y elevado porcentaje de humedad. Los principales alimentos perecederos son todo tipo de carnes, leche, lácteos, huevo y todos los alimentos pesqueros.

Las bacterias psicrofílicas tienen su rango óptimo de crecimiento por debajo de 4 ºC, en el otro extremo, para las bacterias termofílicas el rango óptimo de crecimiento es de 50 a 70 ºC. Para las bacterias mesofílicas (entre las que se incluyen las bacterias patógenas, así como las que provocan el deterioro de alimentos) el rango es de 15 a 40 ºC. Cuando un alimento se conserva a una temperatura de entre 5 y 60 ºC, intervalo denominado “Zona de Peligro de la Temperatura” (ZPT), las bacterias que contiene se reproducen muy rápidamente (sobre todo si es un alimento perecedero). En condiciones de cultivo en el laboratorio, cada 20 minutos se duplica el número de bacterias; con este crecimiento exponencial, una sola bacteria se puede transformar en un millón de bacterias después de aproximadamente seis y media horas.


Los alimentos pueden contaminarse con microorganismos productores de los diversos tipos de ETA a lo largo de toda la cadena alimentaria, es decir:

  • Desde el productor (pueden estar contaminados de origen, por ejemplo cuando los vegetales son regados con aguas negras o los mariscos crecen en agua contaminada con microorganismo patógenos)
  • Durante el transporte
  • En el almacenamiento previo a la venta
  • Cuando llega al restaurante o domicilio:
  • En la recepción
  • En el almacenamiento
  • Durante la preparación
  • Una vez preparado, si permanece más de dos horas en la ZPT antes de su consumo
  • Al llevarlo a la mesa del comensal o al sitio de consumo final
  • Durante el almacenamiento del alimento, ya preparado
  • Cuando se consume alguna porción previamente preparada, que estuvo varias horas en la ZPT y posteriormente fue almacenada de manera incorrecta


Durante todas estas etapas es necesario impedir o reducir el crecimiento bacteriano en los alimentos; y hay dos opciones:

•Calor: de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana de Manejo Higiénico de Alimentos,24 para eliminar a los microorganismos patógenos es necesario calentar los alimentos entre 63 y 74 ºC, alcanzando esta temperatura en el interior de los alimentos por un periodo mínimo de 15 segundos.

•Desinfección: para lograr una desinfección efectiva, el desinfectante se debe preparar a la concentración adecuada y debe permanecer en contacto con el material a desinfectar durante determinado tiempo.


Para mantener la inocuidad de los alimentos en las múltiples etapas que conlleva su manejo, desde el productor hasta el consumidor final, un factor clave es evitar la contaminación cruzada, es decir, la contaminación que se produce por la presencia de materia extraña, sustancias tóxicas o microorganismos procedentes de una etapa, un proceso o un producto diferente. Un claro ejemplo de contaminación cruzada es cuando se cortan diferentes alimentos sin lavar y sin desinfectar el cuchillo en cada paso. 


Prevención de las ETA

La enfermedad diarreica aguda es la segunda causa de muerte en menores de cinco años y se ubica como uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo.1 A pesar de las mejoras en la seguridad de alimentos, agua y condiciones sanitarias, de la promoción de intervenciones (terapia de hidratación oral) y de las estrategias de prevención (como el incremento en la lactancia materna), la diarrea acumula aproximadamente 1.8 millones de muertes al año en el mundo de niños menores de cinco años de edad.8

Las fuentes potenciales de contaminación son muchas; por ello las ETA son un problema actual particularmente importante en países en desarrollo. Así, las infecciones por Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) se consideran por lo general como indicadores de un bajo nivel de higiene; más de 63% de los niños con diarrea persistente en países de bajos ingresos tienen prueba positiva para estas cepas.25

Cuando el alimento está contaminado de origen (Salmonella en frutas como la papaya), aun cuando las bacterias no encuentren las condiciones para reproducirse, pueden permanecer viables por periodos prolongados, infectando a los consumidores cuando no se realizan procesos adecuados de lavado y desinfección o existen condiciones para la contaminación cruzada. Esto es particularmente relevante en casa. En el caso de S. aureus (proveniente de la mucosa nasal o de las manos de portadores) es importantísimo prevenir que pase a los alimentos, pues si se permite que crezca y libere enterotoxinas, es difícil destruirla ya que pocos alimentos pueden calentarse 30 minutos a 100 ºC sin que pierdan sus propiedades organolépticas. 

Tres puntos críticos para prevenir las ETA son: lavar y desinfectar de una manera eficaz todo lo que está en contacto con los alimentos (también los alimentos que se consumen crudos), usar agua potable (agua que no contiene contaminantes objetables químicos o agentes infecciosos, que no causa efectos nocivos para la salud y que tiene concentración de cloro de 0.2 a 1.5 ppm)26 y evitar la contaminación cruzada en todas las etapas de la cadena alimentaria.

Si se desea desinfectar alimentos con cloro, las preparaciones comerciales contienen hipoclorito de sodio a una concentración aproximada del 5%, por lo que utilizando estas preparaciones es suficiente agregar 1 ml de hipoclorito por cada litro de agua, obteniendo una concentración de 50 ppm.

Puesto que las manos contaminadas con frecuencia sirven como vehículos para diseminar los microorganismos, todos los miembros de la familia y el personal de salud en las guarderías deberían lavar sus manos después de atender a un niño que ha defecado, después de desechar los pañales sucios, después de defecar, antes de preparar los alimentos y antes de alimentar a los niños. 

Muchos casos de ETA originados en casa no entran en las estadísticas; en el aspecto de prevención, la educación en el manejo higiénico de alimentos debe incluir a la familia así como a los cocineros de guarderías y de comedores institucionales.

En la Tabla 1 se resumen las reglas básicas para prevenir la aparición de ETA en el hogar, en la Tabla 2 las reglas básicas que debemos considerar al preparar los alimentos en casa.