Resumen

Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo, anaerobio estricto, cuyo principal mecanismo de toxicidad es la producción de toxinas A y B. Es parte de la microbiota intestinal, pero al haber una disrupción de la misma, principalmente por el uso crónico de antimicrobianos de amplio espectro, puede condicionar el desarrollo de colitis pseudomembranosa. La incidencia de infecciones por Clostridium difficile ha aumentado en los últimos años, convirtiéndose en un problema de salud pública del cual se cuenta con escasa información acerca de la prevalencia y el impacto que tiene esta enfermedad en la población pediátrica de México. El objetivo de este artículo es presentar el caso de una paciente escolar con antecedente de paraplejia y vejiga neurogénica tratada con antibióticos de amplio espectro en múltiples ocasiones, quien presentó un cuadro de infección grave por Clostridium difficile; así como una revisión actualizada de la literatura de los principales factores de riesgo, patogenia, métodos diagnósticos, tratamiento y medidas de prevención de la infección por Clostridium difficile. 

Palabras clave: Clostridium difficile, colitis pseudomembranosa, nosocomial, factores de riesgo, antibióticos de amplio espectro.


Abstract

Clostridium difficile is a Gram positive, anaerobic bacillus, produces two toxins, A and B, which are its main infection mechanism; it is non-invasive and part of the intestinal microbiota, but if this one is compromised, mainly related by the cronic use of broad spectrum antibiotics, this patogen can cause pseudomembranous colitis. The incidence of Clostridium difficile infections has increased in recent years, becoming a public health issueand we have limited information about their prevalence and the impact in Mexican children. The purpose of this article is to present the case of a scholar girl with clinical history of paraplegia and neurogenic bladder, treated with broad spectrum antibiotics on several ocassions, who developed severe C. difficile infection, as well as an updated review of the literature on the main risk factors, pathogenesis, diagnostic methods, treatment and prevention of C. difficile infection.

Key words: Clostridium difficile, pseudomembranous colitis, nosocomial, risk factors, broad spectrum antibiotics. 


Introducción

Clostridium difficile es un bacilo anaerobio Gram positivo móvil, formador de esporas y productor de toxinas, siendo el agente causal de la colitis pseudomembranosa. La patogénesis se encuentra centrada en la disrupción de la microbiota intestinal por la administración de antibióticos. La marca histopatológica de la infección por Clostridium difficile (ICD) es el daño a la mucosa epitelial con la generación de una respuesta inflamatoria aguda con predominio de neutrófilos y la formación de pseudomembranas constituidas por células epiteliales desprendidas, células inflamatorias y exudado fibrinoso.


Reporte del caso

Paciente femenino de nueve años de edad, con antecedente de infección de vías urinarias de repetición secundaria a paraplejia y vejiga neurogénica por herida por arma de fuego, tratada con múltiples esquemas antimicrobianos. 

Fue hospitalizada por urosepsis con aislamiento de K. pneumoniae productora de betalactamasas de espectro ampliado, sensible a cefepima y a carbapenémicos. Recibió tratamiento con cefepima por cinco días y fue egresada sin tratamiento antibiótico. Reingresó 24 horas posteriores a su última hospitalización con datos de choque séptico. Se inició manejo con meropenem y vancomicina, por celulitis en sitio de venopunción, completando 10 y 7 días respectivamente. No se obtuvo aislamiento microbiológico durante esta hospitalización y se egresó sin complicaciones. La paciente fue admitida nuevamente 24 horas posteriores a su egreso hospitalario por presentar fiebre de difícil control, cuantificada hasta 38.5 °C, de 14 h de evolución. A su llegada presentó FC 185 lpm, FR 40 rpm, TA 80/40 mmHg, Temperatura 36.5 ºC, SatO2 99% al aire ambiente, con llenado capilar retardado y piel marmórea. Se administraron tres cargas de solución cristaloide a dosis de 20 ml/kg sin mejoría, por lo que se inició apoyo con fármacos vasoactivos (adrenalina y norepinefrina) e intubación orotraqueal. A la exploración física la paciente presentaba dolor abdominal difuso a la palpación media y profunda. En la biometría hemática se reportaron Hb 14.8 gr, Hto 43.9%, leucocitos 18,300 cel/mm3 y plaquetas 360,000; en la gasometría arterial se detectó acidosis metabólica e hiperlactatemia.

Se reinició tratamiento con meropenem y vancomicina por diagnóstico de choque séptico. Se realizó un USG abdominal en el cual se reportaron asas intestinales sin peristalsis, pared hipoecoica con aumento de la vascularidad al Doppler, con grosor de hasta 0.86 cm en topografía de íleon distal, colon hipoecoico, homogéneo con discreto aumento de la vascularidad al Doppler color y hasta 0.9 cm a nivel ascendente.



En la TAC de abdomen simple y contrastada se observó engrosamiento de la pared del colon en su totalidad de hasta 11 mm, con reacción desmoplásica de la grasa peritoneal. Ante estos datos, el cuadro clínico y el antecedente de tratamiento antimicrobiano de amplio espectro previo, se integró el diagnóstico de probable colitis pseudomembranosa grave. 

Se cambió antimicrobiano por metronidazol intravenoso, vancomicina vía oral y vancomicina intrarrectal y se suspendió meropenem. Se confirmó la ICD ribotipo 027 mediante PCR en materia fecal.  

La paciente presentó buena evolución en las 48 h posteriores al inicio del tratamiento antimicrobiano, se suspendieron fármacos vasoactivos y a las 72 h se retiró la ventilación mecánica. Se completó el esquema antimicrobiano con metronidazol intravenoso por 10 días, vancomicina intrarrectal por 10 días y vancomicina vía oral por 14 días, con remisión completa del cuadro infeccioso.


Discusión

La ICD se reconoce ahora como un problema de salud pública, desde la primera descripción de colitis pseudomembranosa asociada al uso de clindamicina en 1974 por Tedesco y cols.,1 hasta el reporte de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en 2013 catalogándola como una amenaza urgente.2 

El espectro de la enfermedad causada por Clostridium difficile abarca desde la colonización asintomática con diarrea moderada hasta una enfermedad severa complicada con colitis fulminante e incluso la muerte.3,4  En estudios realizados en hospitales pediátricos, las principales complicaciones relacionadas con la infección incluyeron colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico y perforación intestinal.4,5 

La paciente del caso presentado contaba con diversos factores de riesgo que favorecen el desarrollo de ICD, como las revisadas por Samady y cols:6 uso de antibióticos de amplio espectro y hospitalización prolongada. Además los pacientes menores de cinco años, con enfermedades inflamatorias intestinales, inmunodeficiencias y con uso de medicamentos supresores de ácido gástrico conllevan un mayor riesgo de desarrollar ICD. 

De acuerdo con los CDC, en Estados Unidos las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron neumonía, infección de herida quirúrgica e infección gastrointestinal. Y de los patógenos reportados Clostridium difficile fue el más común causando 12.1% de las infecciones relacionadas con cuidados de la salud.7 La epidemiología de la ICD ha tenido un mayor impacto desde la década pasada. En 2002 se reconoció por primera vez el incremento en los casos graves de ICD, principalmente asociados a la cepa NAP1/BI/027,8 como lo fue el caso de esta paciente. Muchos estudios han recogido información acerca de la incidencia de casos de ICD, principalmente en Estados Unidos y Europa.9 En un estudio de Blank y cols.,10 publicado en 2013, se analizó la tendencia de ICD en 33,095 pacientes pediátricos hospitalizados por primera vez en 43 nosocomios entre 1999 y 2001. Se identificaron 1,736 admisiones con ICD, de las cuales 380 fueron adquiridas en el hospital. La incidencia de ICD se incrementó en 221% entre 1999 y 2006, sin embargo, se observó una disminución en la frecuencia del test para ICD, y disminución en la manifestación de la enfermedad entre 2006 y 2010.

El modelo propuesto para la transmisión de Clostridium difficile en el medio hospitalario9 inicia con excreción de esporas por pacientes sintomáticos y asintomáticos, las cuales pueden permanecer en el ambiente por meses; y mediante transmisión fecal-oral un nuevo individuo es infectado. La posibilidad de desarrollar la enfermedad va a ser determinada por la susceptibilidad del hospedero6 y la virulencia de la cepa de C. difficile.11,12 Con el afán de integrar el diagnóstico y tratamiento de la ICD, en 2010 se publicaron las guías de la Asociación Americana de Infectología (IDSA), donde se define la ICD como “la ocurrencia de diarrea (más de tres evacuaciones líquidas al día) con un test positivo para toxinas por C. difficile, determinadas por inmunoensayo enzimático (EIA) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR)”.13 Siguiendo las guías de la IDSA y las del Colegio Americano de Gastroenterología3,13 se realizó el diagnóstico clínico y de laboratorio en nuestra paciente, por la presencia de diarrea, imágenes de engrosamiento de la pared del colon y la prueba de detección de ácidos nucleicos (PCR) que reportó ribotipo 027 asociándose así la gravedad del cuadro. 

El manejo de la infección grave debe iniciar con el tratamiento de soporte con líquidos y electrolitos. El esquema antibiótico seleccionado en esta paciente fue el adecuado, de acuerdo con las guías internacionales: el uso de vancomicina vía oral e intrarrectal y metronidazol intravenoso es el tratamiento de elección para la infección grave y complicada con íleo o colitis tóxica,3 la indicación quirúrgica ocurre cuando el tratamiento médico falla. En el caso de una infección leve a moderada el tratamiento de elección es metronidazol vía oral.

La mejor herramienta es la prevención de la enfermedad mediante programas de epidemiología hospitalaria y control de enfermedades:3 el uso racional de antibióticos, uso de precauciones de contacto en pacientes con ICD, higiene de manos con uso de jabón y agua, evitar el uso de alcohol-gel y desinfectar las superficies con cloro a 5000 ppm. Es importante mencionar que la monitorización de rutina en pacientes hospitalizados no se encuentra recomendada ni el tratamiento a portadores asintomáticos.